Начальнику УСЗН Увельского муниципального района Сусловой И.Н.
от гр. ____________________________
_________________________________, 
дата рождения:____________________,
проживающего(ей) по адресу:________
__________________________________
__________________________________документ, удостоверяющий личность: серия_______№____________________
Выдан____________________________
__________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата)
СНИЛС: __________________________	
ЗАЯВЛЕНИЕ	
     Прошу возместить расходы на проезд на междугородном транспорте в соответствии с Законом Челябинской области от 24.08.2016 г. № 396-ЗО "О дополнительных мерах социальной поддержки детей погибших участников Великой Отечественной войны и приравненных к ним лиц".
     Категория: _____________________________________________________
     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1) _____________________________________________________________;
     2) _____________________________________________________________;
     3) _____________________________________________________________.

     Возмещение расходов прошу произвести через:
1)	Банк______________________________________________________________
                                                  (наименование банка)
на счет № _________________________________________________________
2)	Почту ____________________________________________________________
                                            (номер отделения почтовой связи)	
	
«____»____________20__г. 		
	(личная подпись)	
	
     Настоящим заявлением выражаю свое согласие на обработку и передачу своих персональных данных, необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г.    № 152-ФЗ "О персональных данных".	
	
	(личная подпись)	
	
Расписка-уведомление	
Заявление от _________________________________________, ____________ г.р. 
принято «___»____________20__г. специалист ____________________________
Зарегистрировано Управление социальной защиты населения _______________
______________________________________________ под № _______________.